Ipertrofia Prostatica Benigna

Introduzione: Cos'è l'iperplasia prostatica benigna?

Il termine iperplasia prostatica indica un evento fisiopatologico di aumento dimensionale della ghiandola prostatica connesso all'insorgenza di una particolare sintomatologia minzionale che colpisce l'uomo nel corso del suo processo di invecchiamento. Nonostante gli intensi studi effettuati nel corso delle ultime 5 decadi, tesi a scoprire le cause della crescita prostatica, non esiste ancora una esauriente relazione di causa-effetto. Convenzionalmente si parla di iperplasia prostatica benigna (ipb) per indicare questo processo, anche se il concetto di benignità necessita sempre di conferma istologica (biopsia e/o tessuto prelevato durante l'intervento chirurgico) altrimenti la dizione è impropria e sarebbe più corretto parlare solo di iperplasia prostatica.

 

La prostata è la ghiandola deputata alla produzione della maggior parte del liquido seminale, rivestendo pertanto un ruolo di importanza cruciale per la fertilità maschile. È situata al di sotto della vescica, cioè l'organo che funziona da serbatoio per le urine, ed avvolge completamente un tratto dell'uretra, ovvero il condotto che veicola l'urina dalla vescica all'esterno del corpo durante la minzione (fig. 1).

 

Nella maggioranza della popolazione maschile Occidentale, di solito a partire dai 30-40 anni di età, la ghiandola prostatica inizia un processo di accrescimento dimensionale, dovuto ad una serie di modifiche nell'assetto ormonale dell'individuo. L'incremento di dimensioni della ghiandola prostatica è mediamente lento e progredisce con l'avanzare dell'età del soggetto sino talvolta a raggiungere volumi ragguardevoli: dalle dimensioni di una castagna, tipiche di un uomo in età giovanile, la prostata può infatti passare a quelle di un grosso mandarino (fig. 2).

Sintomatologia: Come accorgersi di essere affetti da iperplasia prostatica?

L'ingrandimento della ghiandola prostatica è frequentemente causa di un difficoltoso svuotamento della vescica e conseguentemente crea una serie di fastidiose difficoltà legate alla minzione.

 

Si possono avere disturbi irritativi, caratterizzati ad esempio da necessità di doversi alzare più volte di notte per urinare (nicturia), di dovere urinare più frequente anche nelle ore diurne (pollachiuria) oppure dalla necessità di correre ad urinare appena si avverta il primo stimolo (urgenza minzionale) con occasionali perdite di urina. (incontinenza da urgenza).

 

Possono inoltre verificarsi disturbi causati dalla vera e propria ostruzione meccanica alla minzione (ostruttivi), quali l'esitazione all'atto di iniziare ad urinare (soprattutto al mattino appena svegli), un getto urinario debole o intermittente (talvolta i pazienti riferiscono che temono di bagnare la punta delle scarpe mentre urinano!), la sensazione di incompleto svuotamento vescicale (e la conseguente tensione addominale) ed il fastidioso sgocciolamento al termine della minzione.

Epidemiologia: Quanto è diffusa l'iperplasia prostatica benigna?

Anche se il processo di ingrandimento della ghiandola prostatica interessa la maggior parte degli uomini dopo i 40 anni, le sue manifestazioni sintomatologiche (irritative e ostruttive) si instaurano gradualmente nel tempo, manifestandosi dapprima come saltuari inconvenienti sino ad arrivare a quotidiani fastidiosi disturbi in grado di peggiorare sensibilmente la qualità di vita di chi ne è affetto.

 

Una importante studio di sorveglianza condotto negli USA ha indicato come la prevalenza di iperplasia prostatica condizionante disturbi di grado moderato sia del 17% negli uomini compresi nella classe di età 50-59 anni, 27% nella classe 60-69 anni e 37% in quella 70-79 anni.

 

Studi europei hanno invece evidenziato come la prevalenza globale della iperplasia prostatica sia dell'11,8%, variando da un minimo di 0,8% nei trentenni ad un massimo del 32% negli ultra-settantenni.

 

In sintesi la prevalenza dei disturbi urinari di grado moderato-severo, tenendo in considerazione più di 65.000 soggetti analizzati in 17 differenti studi internazionali e compiuti negli anni Novanta-Duemila su uomini con età media di 65 anni, risulta variare dal 14% al 43% con un valore medio pesato del 37% (più di 1 uomo su 3!!!!).

Diagnosi: Come si diagnostica l’iperplasia prostatica benigna?

Spesso il semplice colloquio con il paziente (anamnesi) focalizzato su alcune domande mirate e la visita (esplorazione rettale digitale) sono sufficienti allo specialista per identificare una condizione iperplasia prostatica.

 

Vi sono poi altri esami utili per il completamento diagnostico quali dosaggio ematico del PSA (antigene prostatico specifico), Uroflussometria con valutazione del residuo post-minzionale (al fine di oggettivare il flusso urinario e di verificare un eventuale mancato svuotamento vescicale al termine della minzione) ed Ecografia prostatica trans-rettale (per stabilire con precisione il volume prostatico in previsione di eventuale intervento disostruttivo).

Trattamento: Come si cura l’iperplasia prostatica benigna?

I disturbi urinari legati all’iperplasia prostatica possono spesso essere trattati con discreto successo con diverse tipologie di farmaci. Anche se questi sono generalmente ben tollerati, non sono tuttavia completamente esenti da effetti collaterali quali riduzione eccessiva della pressione arteriosa (ipotensione ortostatica), perdita temporanea della eiaculazione verso l’esterno con risalita dello sperma in vescica (eiaculazione retrograda), calo del desiderio sessuale ed altri meno frequenti.

 

Nonostante la terapia medica abbia un ruolo importante nel trattamento dell’iperplasia prostatica, quando viene ad instaurarsi una situazione di vera e propria ostruzione urinaria legata all’ingrandimento della prostata, le medicine possono di solito fare poco e può rendersi necessario ricorrere all’intervento chirurgico disostruttivo.

 

Storicamente il tipo di approccio chirurgico era a cielo aperto con un incisione sovra pubica (adenomectomia). Quest’ultimo è stato progressivamente soppiantato dallo sviluppo delle tecniche endoscopiche, nelle quali l’accesso alla prostata avviene appunto per via trans-uretrale (TURP – trans-urethral resection of the prostate).

 

Dalla fine degli anni Novanta poi, ha preso progressivamente piede in campo internazionale l’utilizzo di una nuova tecnica endoscopica di riduzione della prostata mediante laser tra questi quello ad Olmio denominata HoLEP (Holmium Laser Excision of the Prostate).

HOLEP: Come Noi trattiamo l'iperplasia prostatica benigna?

Nell’Ospedale San Raffaele Turro, presso la divisione di Urologia, dai primissimi anni ‘00, la Nostra esperienza ci ha portato ad abbandonare le tradizionali tecniche chirurgiche sopra citate in favore di questa nuova metodica. Attualmente la casistica operatoria complessiva vanta alcune migliaia di pazienti, essendo la procedura divenuta parte della pratica quotidiana della Nostra equipe. I reali vantaggi di questo tipo di metodica si identificano nei grandi vantaggi del laser ad Olmio:

 

  • è in grado di tagliare e coagulare
  • è efficace su prostate di grossi volumi
  • il paziente beneficia della rimozione del catetere vescicale dopo 24h dall’intervento
  • Importante riduzione del sanguinamento post-intervento

 

Questa tecnica consiste nell’introduzione sotto anestesia (di solito spinale cioè senza necessità di addormentare completamente il paziente) un sottile strumento contenente una fibra ottica per la visione ed una fibra laser ad Olmio.

 

Risalita l’uretra sino a livello della prostata, con il laser si enuclea la sua porzione centrale (detta adenoma – principale responsabile della sintomatologia) che viene successivamente ridotta in piccoli frammenti (morcellazione) e rimossa attraverso lo stesso strumento.

 

Al termine della procedura, che dura mediamente 45 – 60 minuti (variando in base al volume prostatico), si posiziona un catetere vescicale, generalmente rimosso durante la mattinata successiva. Il paziente è in grado quindi di lasciare l’ospedale già nel corso della medesima giornata.

L’Istituto Scientifico Universitario San Raffaele di Milano ha contribuito al completamento ed alla pubblicazione su prestigiose riviste scientifiche internazionali di numerosi studi di confronto tra la nuova metodica endoscopica eseguita utilizzando il laser ad Olmio (HoLEP) e la tradizionale tecnica di resezione endoscopica, definita di solito con l’abbreviazione anglosassone TURP (Trans Urethral Resection of the Prostate).

 

Il risultato di questi studi, come sopra citato, ha dimostrato che entrambe le metodiche siano efficaci nel guarire il paziente dai suoi disturbi. Tuttavia, a vantaggio della tecnica laser, é risultato la rimozione precoce del catetere vescicale nel tempo post-operatorio che si accompagna all’assenza di dolore/fastidio ed alla più breve degenza ospedaliera. Inoltre la metodica con laser ad Olmio permette di minimizzare le perdite di sangue intraoperatorie non rendendo di fatto mai necessarie trasfusioni di sangue successive.

 

La metodica HoLEP permette di risolvere l’ostruzione prostatica anche in casi di prostate molto voluminose, senza eseguire alcuna incisione cutanea, bensì completamente per via endoscopica. Trattasi pertanto di una tecnica mini-invasiva, non dolorosa e ottimamente tollerata dal paziente. Il laser ad Olmio offre quindi il grande vantaggio di potere essere utilizzato efficacemente anche per il trattamento di adenomi prostatici molto voluminosi (sopra i 100 grammi di peso) per i quali, in assenza della metodica laser l’unica soluzione sarebbe l’intervento chirurgico tradizionale a cielo aperto (cioè con incisione chirurgica sul basso ventre). In questi casi i vantaggi del laser ad Olmio sono ancora più evidenti in quanto con il suddetto intervento tradizionale il catetere vescicale deve essere mantenuto per 4 – 5 giorni, comportando necessariamente un ricovero più lungo ed un decorso post-operatorio decisamente più sofferto per il paziente.

 

Nei pazienti trattati con HoLEP infine, è sempre possibile eseguire un preciso esame del tessuto prostatico asportato. Considerando il progressivo incremento dei casi di tumore prostatico negli ultimi venti-trenta anni, risulta immediatamente evidente l’enorme vantaggio della possibilità di eseguire sempre l’esame istologico. È importante infatti sottolineare come le altre metodiche laser oggi a disposizione, oltre a dare risultati funzionali decisamente inferiori a quelli del laser ad Olmio, non consentono di analizzare il tessuto rimosso, con il conseguente rischio di non riconoscere casi di tumore prostatico occulto.

 

Successivamente alla dimissione il paziente può constatare quasi immediatamente un miglioramento nella qualità del proprio getto urinario e la scomparsa del senso di incompleto svuotamento minzionale (sintomi ostruttivi). I sintomi irritativi (principalmente piccoli bruciori, frequenza minzionale moderatamente aumentata) e le modeste tracce di sangue nelle urine tendono invece a scomparire di solito entro due-quattro settimane dopo la procedura.

 

L’insorgere delle classiche complicanze post intervento tradizionale (TURP) quali infezioni delle vie urinarie, ematuria e ritenzione acuta di urine possono comunque verificarsi anche dopo metodica laser (HoLEP) ma con incidenza decisamente inferiore e sono comunque facilmente trattabili e risolvibili.

 

L’eiaculazione retrograda (cioè la mancata emissione all’esterno dello sperma durante l’orgasmo) tende a manifestarsi dopo HoLEP in modo non difforme rispetto alla tradizionale procedura TURP. Va sottolineato come questa problematica sia comunque spesso già presente anche nei pazienti in semplice terapia medica. Un possibile modo per ovviare a detto inconveniente è il ricorso alla crio-preservazione del seme da eseguire precedentemente all’intervento. E’ altresì fondamentale evidenziare come le funzioni erettile ed orgasmica non siano minimamente influenzate dalla procedura anzi alcuni studi suggeriscono come il miglioramento dei disturbi urinari possa in taluni pazienti correlarsi ad un migliore funzione sessuale.

 

Complicanze più severe, quali l’insorgenza di una modesta incontinenza urinaria, sono descritte in letteratura ma sono limitate a percentuali inferiori all’1%.

 

Il paziente viene poi seguito presso la Nostra Divisione con controlli inizialmente tri/semestrali e quindi annuali i quali prevedono, solitamente, l’esecuzione di esami ematici (PSA), Uroflussometria con valutazione del residuo post-minzionale ed Ecografia Addome Inferiore. Tutti gli esami e le visite post-operatorie sono organizzabili presso la Nostra Struttura.

 

Alla luce delle precedenti considerazioni, il laser ad Holmio e la metodica HoLEP costituiscono quindi l’opzione terapeutica meno invasiva e più efficace per pazienti affetti da iperplasia prostatica benigna con sintomi di tipo ostruttivo, che non rispondono o rispondono solo parzialmente alle cure farmacologiche.

 

anestesia loco regionale

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