Stenosi del Giunto Pieloureterale

Introduzione: Cos'è la stenosi del giunto pielo-ureterale?

La stenosi del giunto pielo-ureterale è una patologia caratterizzata dalla presenza di un ostacolo al deflusso dell’urina dalla pelvi renale all’uretere. Si tratta di una condizione congenita che può manifestarsi clinicamente anche in età adulta. L’eziologia è da ricondursi ad un’ostruzione intrinseca del giunto (80% dei casi) o ad una compressione estrinseca come ad esempio la presenza di “incroci vascolari” o inserzione alta dell’uretere (20% dei casi).

Sintomatologia: Come accorgersi di essere affetti da stenosi del giunto pieloureterale?

L’ostruzione della giunzione pielo-ureterale può rimanere clinicamente silente fino ad un’età avanzata.. Negli adulti si può manifestare con dolenzia cronica a livello lombare, o dolori addominali. In altri casi il dolore a livello lombare è sporadico o simile ad una colica renale, spesso associato alla minzione, e associato ad assunzione di ingenti quantitativi di liquidi. A volte possono essere presenti nausea e vomito.

 

La stasi favorisce la formazione di calcoli con conseguenti coliche renali ed ematuria. Spesso i pazienti affetti da stenosi del giunto si presentano all’attenzione del curante per ripetuti episodi di IVU , pielonefriti con piuria, ematuria , febbre.

Epidemiologia: Quanto è diffusa la stenosi del giunto pielouretrale?

Sebbene non rara, l’incidenza di stenosi del giunto negli adulti è sconosciuta. Circa l’80% dei casi di idronefrosi prenatale è attribuibile ad una stenosi del giunto pielo-ureterale.

L’ostruzione si presenta più frequentemente nei maschi con un rapporto di 5:2 ed il lato più frequentemente colpito è il sinistro. Nel 10-15% dei casi vi è un interessamento bilaterale.

Diagnosi: come si diagnostica la stenosi del giunto pieloureterale?

Oltre al semplice colloquio con il paziente (anamnesi) focalizzato sulla sintomatologia del paziente, la diagnosi viene in genere effettuata attraverso esami radiologici come l’ecografia dell’addome, la TC addome con mezzo di contrasto e la scintigrafia renale sequenziale.

 

Vi sono poi altri esami utili per il completamento diagnostico quali dosaggio ematico del PSA (antigene prostatico specifico), Uroflussometria con valutazione del residuo post-minzionale (al fine di oggettivare il flusso urinario e di verificare un eventuale mancato svuotamento vescicale al termine della minzione) ed Ecografia prostatica trans-rettale (per stabilire con precisione il volume prostatico in previsione di eventuale intervento disostruttivo).

Trattamento: Come si cura la stenosi del giunto pieloureterale?

La stenosi del giunto pielo-ureterale, così come qualsiasi altro restringimento dell’uretere, non si può risolvere con una terapia farmacologica e richiede un intervento chirurgico correttivo. La procedura, che si chiama pieloplastica, consiste nella sezione e rimozione della porzione di uretere malata e nella successiva cucitura delle due estremità residue del condotto. L’evoluzione di questa tecnica chirurgica è passata da un primo approccio a cielo aperto (ormai indicato solo in casi isolati), accesso laparoscopico (ormai abbandonato), approccio endoscopico (solo rari casi di recidiva) ed un approccio di tipo laparoscopico robotico assistito che è ormai diventato il trattamento di scelta presso il Nostro centro. Quest’ultimo approccio ha avuto un’evoluzione (luglio 2011) in quanto il Nostro centro vanta il primo approccio robotico al mondo con tecnica “single site” ovvero un’unica incisione a livello dell’ombelico per eseguire l’intervento.

Come noi trattiamo la stenosi del giunto pieloureterale?

Cosa succede durante l’intervento di pieloplastica robotica?

 

L’intervento viene effettuato con tecnica mini invasiva robotica grazie al sistema robotico daVinci. L’utilizzo della tecnologia robotica (visione magnificata, maggior possibilità di movimento dello strumentario, eliminazione del tremore) ci consente di ottenere una maggior precisione nel confezionamento della pieloplastica. In anestesia generale il paziente viene posizionato sul fianco con il letto spezzato di 30 gradi (fig. 1).

 

In alcuni casi (tecnica robotica tradizionale) si utilizzano 3 porte operative di meno di 1 cm ed una quarta di 1,5 cm, in altri (tecnica robotica single site) è sufficiente un'unica incisione a livello dell’ombelico di 2,5cm.

 

La procedura consiste nella sezione e rimozione della porzione di uretere malata e nella successiva cucitura delle due estremità residue del condotto. Per far guarire in maniera corretta questa sutura è necessario posizionare all’interno dell’uretere un cateterino di piccole dimensioni con l’estremità superiore nel rene e quella inferiore nella vescica. Questo tutore non si vede dall’esterno e viene rimosso in ambulatorio dopo un mese. La durata dell’intervento è di circa 1-2 ore. I passaggi che portano alla dimissione che in media avviene dopo soli 3-4 giorni sono la rimozione del catetere vescicale 2 giorni dopo l’intervento e la rimozione del drenaggio 3 gironi dopo l’intervento. Ad oggi la nostra casistica vanta più di 100 casi ed una delle più significative a livello mondiale, inoltre il nostro gruppo è stato il primo al mondo a proporre l’intervento di pieloplastica robotica single site, ovvero attraverso un'unica incisione di 2,5 cm a livello dell’ombelico. (fig. 2 e fig. 3)

L’enorme interesse per questa nuova tecnica chirurgica ha avuto grande riscontro a livello nazionale ma soprattutto internazionale. Sia la Società Italiana di Urologia (SIU) che la Società Europea di Urologia (EAU) in collaborazione con l’ormai appendice ovvero la Società Europea di Robotica (ERUS/ESUT) è dal 2006 che ci invita annualmente a partecipare al congresso europeo per condividere la nostra esperienza sul giunto pieloureterale con presentazioni dei Nostri risultati e con interventi eseguiti in chirurgia in diretta.

 

anestesia generale

Come starò dopo l’intervento di pieloplastica?

Lo scopo dell’intervento è la risoluzione del blocco al deflusso dell’urina dal rene, con la conseguente risoluzione della sintomatologia (coliche, infezioni ricorrenti) e la preservazione della funzionalità del rene.

Come sarò seguito dopo l’intervento?

Il nostro protocollo di follow-up prevede una valutazione ad un mese dall’intervento con esami del sangue, esame delle urine ed urinocoltura, quindi un ecografia dell’addome e la rimozione del cateterino ureterale. Gli esami di controllo successivi son un’ecografia dell’addome a tre mesi e quindi a sei mesi ed infine una scintigrafia renale a sei mesi.

I nostri risultati

I nostri risultati sono stati pubblicati sulla prestigiosa rivista internazionale European Urology prima con i nostri dati preliminari sulla pieloplastica robotica con approccio tradizionale pubblicati nel 2010 (fig. 4 e fig. 5) e successivamente con la tecnica "single site" pubblicati nel 2012 (fig. 7, fig.8 e fig. 9).

 

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