Tumore del rene

Introduzione: Cos'è e quanto è diffuso il tumore del rene?

Il tumore del rene (fig. 1 e fig. 2) è la settima neoplasia per frequenza nell'uomo e rappresenta circa il 3-4% di tutti i tumori maligni. Nel corso degli ultimi due decenni si è registrato un incremento annuo di circa 2% dell'incidenza di tale neoplasia, più marcata nella popolazione femminile. Grazie alla diagnosi sempre più precoce dei tumori renali e alla loro possibilità di trattamento a scopo curativo, si è osservata una progressiva diminuzione della mortalità nei Paesi industrializzati, Italia compresa. A conforto di questo dato, il 70% delle persone alle quali è stato diagnosticato un tumore del rene nella prima metà degli anni 2000 è ancora in vita a cinque anni dalla diagnosi.

Esistono diversi tipi di carcinoma renale con specifiche caratteristiche istopatologiche e genetiche. Il carcinoma renale a cellule chiare è la più comune di tutte le neoplasie renali, seguito dal carcinoma papillare e cromofobo. Sono inoltre frequenti le neoplasie benigne del rene, in particolar modo l'oncocitoma e l'angiomiolipoma renale, che rappresentano circa il 20% dei casi di lesione renale al di sotto dei 4 centimetri di diametro. Vi è una predominanza di tale patologia negli uomini rispetto alle donne, con un picco di incidenza tra i 60 e 70 anni. Fattori di rischio per lo sviluppo di tale neoplasia includono il fumo, l'obesità e l'ipertensione e la familiarità.

 

anestesia generale

Sintomatologia: Come mi accorgo di essere affetto dal tumore del rene?

A causa della posizione anatomica del rene, che si trova nel retroperitoneo, la maggior parte delle neoplasie renali rimangono asintomatiche e non palpabili fino a quando non sono avanzate. Fortunatamente oggi più dell'85% dei tumori renali vengono diagnosticati in modo incidentale, generalmente durante esami eseguiti per altre ragioni o in corso di check up. Qualora sintomatici, le presentazioni più comuni sono l'ematuria (presenza di sangue nelle urine), il dolore al fianco o, più raramente, il riscontro di una massa addominale palpabile.

Diagnosi: Come si diagnostica il tumore del rene?

La maggior parte delle neoplasie renali viene oggi diagnosticata durante l'esecuzione di un'ecografia addominale richiesta per altri motivi. In caso di sospetto di neoplasia renale e per avere maggiori informazioni riguardanti la posizione del tumore e l'eventuale coinvolgimento di altri organi, si ricorre all'utilizzo di una tomografia computerizzata (TAC) con mezzo di contrasto o di una risonanza magnetica nucleare. Sarà lo specialista Urologo a richiedere eventualmente ulteriori approfondimenti diagnostici a seconda del singolo caso clinico, al fine di una corretta stadiazione della neoplasia e per valutare la migliore indicazione terapeutica. Questi esami possono essere una scintigrafia ossea, RX/TAC torace e biopsia renale Eco/TAC guidata (fig. 3).

Trattamento: Come si cura il tumore del rene?

Il trattamento del tumore del rene è fondamentalmente chirurgico e può essere avvalersi di molteplici tipologie d'intervento, a seconda delle caratteristiche della neoplasia e del paziente (chirurgia a cielo aperto, laparoscopica e robotica).

Secondo le attuali linee guida internazionali, la “filosofia strategica” è quella di proporre una chirurgia conservativa (detta “nephron sparing”) in tutti i casi in cui questo, considerate le dimensioni sede ed eventuali compressioni, sia tecnicamente ed oncologicamente possibile, in modo da preservare al massimo la funzionalità globale residua. Inoltre in casi selezionati (pazienti anziani, grave insufficienza renale, severe comorbidità e patologie associate) e per lesioni renali di piccole dimensioni, si esegue una biopsie renale Eco/TAC guidata per la definizione della tipologia di tumore renale per definire un eventuale programma di sorveglianza attiva, al posto di un intervento chirurgico.

Dagli anni ‘90 presso la Nostra Divisione il trattamento delle patologie renali di interesse chirurgico si è indirizzato verso approcci minimamente invasivi quali la laparoscopia e la chirurgia robotica e l'impiego di fonti energetiche ablative. Attualmente oltre il 90% delle procedure chirurgiche per il trattamento del tumore renale avviene impiegando queste tecniche.

Tipologie di trattamenti chirurgici eseguiti presso il Nostro centro

  • Nefrectomia radicale
    La nefrectomia radicale consiste nell'asportare il rene, il grasso perirenale e la guaina esterna che lo avvolge (fascia di Gerota). In caso di neoplasia coinvolgente il polo superiore del rene si provvede tipicamente anche all'asportazione del surrene se coinvolto dal tumore. Tale intervento può essere eseguito con tecnica a cielo aperto ovvero con incisione addominale o più frequentemente per via laparoscopica. Il Nostro centro ha adottato la tecnica laparoscopica già dalla fine degli anni '90 ed è pertanto considerato oggi uno dei centri pioneristici. La tecnica laparoscopica prevede un'anestesia generale con posizionamento del paziente sul fianco con il letto spezzato a 30° (fig. 4).
    Vengono generalmente posizionate 4/5 porte operative (piccole incisioni addominali di 0.5-1cm circa) ed al termine dell'intervento un ampliamento di una di queste porte per l'estrazione del pezzo operatorio. Al termine della procedura viene generalmente posizionato un tubo di drenaggio in loggia renale che viene rimosso generalmente dopo 2-3 giorni dall'intervento. L'intervento dura normalmente dai 90 ai 180 minuti. I tempi di degenza sono normalmente compresi fra 3 e 5 giorni. Qualora non sia eseguibile un intervento per via laparoscopica a causa delle condizioni generali del paziente o per la dimensione ed estensione del tumore, e si debba optare per un intervento a cielo aperto, viene solitamente eseguita un'incisione xifo-ombelicale mediana (dallo sterno all'ombelico) o con incisione sottocostale. La perdita di un rene non comporta necessariamente insufficienza renale, a meno che il rene controlaterale non sia ammalato a sua volta.
  • Resezione parziale di rene
    La resezione parziale di rene consiste nell'asportazione completa della neoplasia del rene con un margine di tessuto sano di sicurezza, con preservazione del restante parenchima renale. Tale intervento, laddove tecnicamente e oncologicamente sicuro, è oggi offerto alla maggior parte dei pazienti affetti da tumore del rene. Le alternative chirurgiche generalmente utilizzate presso il Nostro Centro, a seconda della dimensione e sede della neoplasia da trattare, sono l'approccio chirurgico a cielo aperto, laparoscopico classico o robotico. Quest'ultimo rappresenta l'evoluzione della tecnica laparoscopica ed è prevalentemente utilizzato da Centri dedicati altamente specializzati. Questa tecnica si avvale dell'ausilio del Robot Da Vinci e, nella Nostra esperienza, consente l'esecuzione di un intervento conservativo minimamente invasivo anche in casi particolarmente complessi. In anestesia generale il paziente viene posizionato sul fianco con il letto spezzato di 30 gradi (Fig.1). L'intervento dura normalmente dai 90 ai 180 minuti. Vengono generalmente posizionate 4/5 porte operative (piccole incisioni addominali di 0.5-1cm circa) ed al termine dell'intervento un ampliamento di una di queste porte per l'estrazione del pezzo operatorio. Durante l'intervento si ricorre spesso all'interruzione temporanea del flusso sanguigno al rene per garantire una resezione ottimale della neoplasia. Al termine della procedura viene generalmente posizionato un tubo di drenaggio che viene rimosso generalmente dopo 2-3 giorni dall'intervento. I tempi di degenza sono normalmente compresi fra 3 e 5 giorni. La possibilità di conservare il parenchima renale sano circostante è senz'altro un vantaggio importante della resezione parziale di rene rispetto alla nefrectomia. Recenti studi hanno inoltre dimostrato una sostanziale equivalenza nella capacità di cura della resezione parziale di rene rispetto alla nefrectomia radicale. Rischi correlati all'esecuzione della resezione parziale di rene renale sono la persistenza del tumore o la comparsa di recidiva locale della malattia, la cui incidenza va dal 4 al 10%, spesso espressione di focolai neoplastici multipli non rilevabili al momento dell'intervento. Qualora non sia eseguibile un intervento per via laparoscopica/robotica a causa delle condizioni generali del paziente o per la dimensione ed estensione del tumore, e si debba optare per un intervento a cielo aperto, viene solitamente eseguita una incisione xifo-ombelicale mediana (dallo sterno all'ombelico) o una incisione sottocostale. Il Nostro centro è da considerare uno dei pionieri per la resezione parziale di rene in quanto i Nostri dati sono stati condivisi con la comunità scientifica già fin dal 2010 insieme ai centri più importanti al mondo (link 1 e link 2). Dal 2008 ad oggi (2013) sono stati eseguiti più di 150 interventi di risparmio del rene ed il Nostro centro può essere annoverato come primo in Italia e fra i primi in Europa per questa tecnica chirurgica.
  • Crioablazione renale (fig. 5 e fig. 6)
    La crioablazione renale rappresenta una delle tecniche chirurgiche di grande successo e prestigio presso il Nostro centro. Abbiamo iniziato ad utilizzare questa tecnica chirurgica già nel 2000 ed oggi la Nostra casistica è da considerarsi prima in Europa ed ai primi posti nel mondo. Siamo da anni ormai centro di riferimento per la crioablazione eseguendo anche tutoraggio presso altri centri. Questa tecnica chirurgica consiste nella distruzione del tumore renale tramite congelamento della lesione renale mediante la sua puntura (per via a cielo aperto, laparoscopica o percutanea) con appositi aghi, che generano una “palla di ghiaccio” volta a distruggere le cellule tumorali che muoiono diventando successivamente tessuto cicatriziale. Tale metodica ha il vantaggio, rispetto alla classica tumorectomia, di non richiedere il clampaggio dei vasi del rene e a seconda delle condizioni generali del paziente, della sede e delle dimensioni può essere usato un approccio chirurgico a cielo aperto, laparoscopico e percutaneo. Utilizzata in casi ben selezionati, rappresenta una valida alternativa terapeutica alla tumorectomia renale, con risultati paragonabili in termini di percentuali di cura. La durata media di questo tipo di intervento è 90-180 minuti con una degenza media per questo tipo di intervento di 3-4 giorni. Dal '00 ad oggi (2013) sono stati eseguiti più di 200 interventi con ottimi risultati oncologici. In passato la Nostra casistica è stata condivisa con il mondo scientifico come dimostrato dal seguente lavoro scientifico (link), (link).

Cosa dovrò fare dopo l'intervento?

Nella maggior parte dei casi l'intervento chirurgico risulta risolutivo da un punto divista oncologico e non sono richiesti ulteriori trattamenti (radio/chemioterapia). Tuttavia dopo l'intervento, è previsto uno stretto follow-up che varia lievemente a seconda del tipo di trattamento chirurgico effettuato e della tipologia di tumore ma che sostanzialmente prevede controlli periodici della funzionalità renale (emocromo, azotemia e creatininemia) e indagini radiologiche (Ecografia addome, TC addome e torace o RMN addome) a intervalli di tempo definiti (ad es. 1, 6, 12 mesi dall'intervento). In seguito all'esecuzione degli esami di controllo il paziente viene rivalutato periodicamente durante visite urologiche specialistiche.

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